不正請求の分類
厚生局のホームページには｢柔道整復師の施術に係る療養費が不正に請求された場合の取扱いについて｣というページがあり、そこには不正請求により処分を受けた柔道整復師の情報が公開されています。
(厚生局によっては、医師などの不正請求による処分情報も公開しています。)
柔道整復師がどのような不正請求を行ったのかを確認していると、処分を決定づけた理由は大きく2種類に分けられることがわかります。
その分類について確認していきます。
不正事項について
ここでの｢不正｣とは、正しくない行為という意味になります。
多くは施術行為に虚偽があった場合に該当するものです。
後療において行っていない温罨法を行ったとして施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。
これは、実際には患部を温めていないのに温めたことにして請求したということです。
自費施術を希望し自費により受療したにもかかわらず、保険施術したとして施術録に不実記載し、二重に療養費を不正に請求していた。
これは、自費施術を主に施術を行っていたにもかかわらず、療養費も同時に請求したというものです。
療養費の支給対象外の症状に対して行った施術を、支給対象となる負傷として施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。
これは、肩こりや疲労などの症状を捻挫や打撲などとして療養費を請求したというものです。
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いずれの例も｢施術録に不実記載｣とありますね。
つまり、施術録は作成していたが内容が不実(事実でない)だったということになります。
不当事項について
ここでの｢不当｣とは、妥当性を欠いているという意味になります。
多くは遵守すべき条件を満たしていなかった場合に該当するものです。
施術に伴う日常生活等で留意すべき事項等をきめ細やかに説明した旨が施術録に記載がなく、算定要件を満たさないにもかかわらず、初検時相談支援料を不当に請求していた。
これは、初検時相談支援料の算定条件である施術録への記載を怠り療養費を請求したということです。
日誌に基づき施術内容等を電算システムに入力し、柔道整復施術療養費支給申請書と施術録を作成しているが、施術の事実は確認できるものの日誌に記載のない施術について、療養費を不当に請求していた。
これは、施術録はあるが日々の記録を施術録以外で確認できないために療養費の正当性を認めなかった事例です。
日誌とは、いわゆる窓口日報のことです。窓口日報は、施術録と同等に重要な資料となりますので、作成を怠ることのようにしたいですね。
業務上の負傷を療養費の支給対象として施術を行ったとして療養費を不当に請求していた。
これは、労災基準に該当する負傷を健康保険の取り扱いを行ったということです。
受領委任取扱いには守るべきルールがある
上記のように、普段使われる不正請求という内容には｢不正｣と｢不当｣の2種類が存在していることがわかるかと思います。
柔道整復師は、健康保険法等に基づく療養費の受領の委任を被保険者から受け、保険者等に請求する場合は、受領委任の取扱いを定めた内容を遵守しなければなりません。
架空や付増など施術行為の改ざんだけが問題ではなく、施術録など関係資料の作成も守らなければ同じように処分される事となりますので、十分注意していただければと思います。
